- 温州职业技术学院大学生医疗保险参保指南
- 所属类别：办事流程 时间：2011年05月04日
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一、参保对象
在我校接受高等学历教育的全日制专科学生。已参加温州市城镇职工基本医疗保险的学生，不再参加大学生基本医疗保险。
二、缴费标准
1、每人每年170元，其中个人缴费50元，财政补助120元。
2、持有效期内的《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的大学生；持《中华人民共和国残疾人证》的大学生以及孤儿，个人不缴费，其医疗保险费由财政全额补助。
三、缴费及待遇享受时间
按年度缴费；每年7月1日至
若参保人不按时缴纳医疗保险费的，即为中断缴费。中断缴费后再次参保的，缴费6个月后的第7个月开始享受医疗保险待遇；参保人在参保期内中（终）止基本医疗保险的，其所缴的医疗保险费不再退还。
四、参保缴费流程
1、新生参保可在开学当天到医疗保险缴费指定地点缴费，并领取收据联；若新生参保未在当天缴费的，可在规定时间内到学生处缴费，领取收据联。
2、老生参保，其费用由系部以班级为单位在规定时间内统一收集，并在指定时间与地点交社保局指定负责人，并按人数领取收据联。
3、新生参保或老生首次参保的，缴费后到系部领取并填写《温州市区大学生医疗保险申请书》（附件1），附上身份证复印件，并由系部统一收集交到学生处，由学生处送交指定负责人；选择续保的学生，可由学校统一提供名单，无须填写《申请书》。
五、待遇享受
1、住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用
参保人符合规定支付范围的住院医疗费按照医疗机构的不同等级设起付标准：一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构400元，三级医疗机构700元。
一个医保年度内设一次住院起付标准，参保人医保年度内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的，按其住院医疗机构级别最高的一次计算起付标准。
参保人医保年度内符合规定支付范围的住院和特殊病种门诊医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由参保人个人自负；在起付标准以上至最高限额18万元（含）以下部分，由医疗保险基金支付80%，参保人个人自负20%；超过最高限额的医疗费用，医疗保险基金不再支付。
2、无赔付责任意外伤害的门诊医疗费用
参保人发生无赔付责任的意外伤害，其符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费，大学生医疗保险基金支付80%，个人自负20%。医保年度内最高限额为5000元。
3、死亡补助
参保人在参保期内，因疾病或者意外伤害死亡的，由大学生医疗保险基金一次性给予每人1万元补助。
4、医疗救助
参保人享受基本医疗保险待遇后，其个人负担的医疗费符合医疗救助条件的（指持《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的学生，持《中华人民共和国残疾人证》的学生，以及孤儿），可以按照有关规定向民政部门申请医疗救助。
5、市外就医
经温州市劳动和社会保障局批准转外地治疗的住院和特殊病种门诊医疗费或者到外地探亲、度假期间因急病发生的住院、特殊病种门诊和发生无赔付责任的意外伤害门诊医疗费，参保人个人自负10%，再按医疗保险待遇支付。
六、特殊病种疾病及如何办理申报手续
1、各类恶性肿瘤治疗；
2、器官移植后的抗排异治疗；
3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
4、系统性红斑狼疮的治疗；
5、再生障碍性贫血的治疗；
6、血友病的治疗。
患有上述疾病的参保人应当持医疗机构的医疗证明书等相关材料到辖区医疗保险经办机构办理申报手续并选择定点医疗机构就医。特殊病种的门诊医疗费用视同住院。
七、在温州市医疗定点机构就医产生的医疗费用报销程序
1、住院医疗费用报销程序
（1）在温州市定点医疗机构住院治疗的可直接刷社会保障卡，符合医保费用的报销金额由就医医院与医保经办机构结算，参保人只需支付给医院本该自己支付（自理、自付、自费）的费用，不存在到医保经办机构报销的问题。
（2）在温州市定点医疗机构住院治疗，且未直接刷社会保障卡的，其报销程序如下：
①填写《温州市区医疗保险费用报销情况说明（未刷卡原因）》（附件2），在表中说明因何种原因未正常刷卡，若因外伤住院的还需填写《温州市区医疗保险费用报销情况说明（外伤）》（附件6），参保人真实性承诺签字，校医务室或学生处盖章。
②启动医疗费用窗口零星报销程序
2、意外伤害（门诊）医疗保险报销程序
（1）参保人填写《温州市区医疗保险费用报销情况说明（外伤）》（附件6），参保人真实性承诺签字，学校医务室或学生处盖章。
（2）启动窗口零星报销程序。
八、在温州市医疗定点机构以外就医产生的医疗费用报销程序
1、首先办理转诊转院的手续
（1）正常转诊：
参保学生须转诊转院治疗的，持温州市医疗保险定点医院（三级以上定点医院）主诊医师填写并经科主任签名、医院盖章的《温州市基本医疗保险转诊介绍信》（附件3）到温州市医保经办机构办理审批手续。就医结束后带报销需要的材料，可到温州市医保经办机构直接报销。
（2）特殊转诊：
①在温州已发现病情，考虑到大学生回家看病的特殊需求，需转诊到户籍地医保定点医疗机构就医的，凭温州医保定点医疗机构（包括学校医务室）开具的《温州市基本医疗保险转诊介绍信》（附件3）、户口本复印件和社会保障卡到温州市医保经办机构办理审批手续。就医结束后带报销需要的材料，可到温州市医保经办机构直接报销。
②在温州已发现病情，要求回家看病，但又没有到温州市医保经办机构办理审批手续的。就医结束后，需要带学校医务室出具的《温州市基本医疗保险转诊介绍信》（附件3）、辅导员签字证明并且校医务室保健科盖章的《温州市区特殊转外就医报销审批表》（附件4）、户口本复印件、社会保障卡、相关门诊、住院病历原件及复印件和出院记录原件及复印件（原件和复印件均需有医院盖章）到温州市医保经办机构补办审批手续，每季度审批一次。审批合格后方可带报销需要的材料来报销。
③在寒暑假、实习期间等发生的疾病。按上述方式办理转诊程序。
2、转诊手续办理（或补办）完毕，启动窗口零星报销程序。
九、临时外出人员急病报销程序
临时外出人员只要指出差、到外地休假、探亲，在外地因急病就医治疗。
1、需携带材料
临时外出因急病（急性发作）发生的住院、就诊就医等，需携带社会保障卡、急病（急诊）相关的门诊住院病历原件及复印件、出院记录原件及复印件（原件及复印件均需有医院盖章）、学院（辅导员）出具并经本院医务室或学生处盖章的《温州市区临时外出人员急病就医报销审批表》（附件5）到温州市医保中心3号大厅办理审批手续。
2、办理程序
（1）参保学生应在医疗终结后15天内持上述材料办理核准登记手续，填写《温州市区临时外出人员急病就医报销审批表》（附件5）→业务员初审，科长复核→参保学生凭《温州市区临时外出人员急病就医报销审批表》（附件5）到医疗费用报销窗口申请报销。
（2）启动窗口零星报销程序。
十、特殊病种门诊认定及报销
1、须携带材料:
（1）三级定点医疗机构出具的《医疗证明书》（两份相关科室）；
（2）出院记录（医生印章或医院盖章有效）；
（3）病理检查报告单（病案室或医疗专用章）；
（4）门诊病历（限门诊病人）；
（5）相关检查及化验单（医院盖章有效）；
（6）腹透、血透记录单（医院盖章有效）；
（7）身份证（原件及复印件一份）、社会保障卡、近期单寸照片一张。
2、办理程序：
（1）参保人员填写《温州市区医疗保险特殊病种门诊申请表》（附件7）并出具相关材料→业务员初审并签字→值班科长复核签字→业务员办理特殊病种门诊登记，并打印2份登记凭证给参保人员（一份办理特殊病种门诊专用证历，另一份作为报销凭证）→参保人员凭登记凭证办理《特殊病种门诊专用证历本》。
（2）办理特殊病种门诊申请后，启动医疗费用窗口零星报销。
十一、医疗费用窗口零星报销
1、资料齐全，即时受理，20个工作日内取款。
2、须带材料
对于未刷卡记账的医疗费用报销通常须带材料：参保学生社会保障卡、原始发票、费用明细清单（需医院盖章）、病历（需复印件）、出院小结（需医生签章或医院盖章）、相关的检查化验报告单（复印件需医院盖章）。
3、报销办理程序
学生可携带报销所需材料自行到温州市医保中心2号大厅（鹿城区黎明西路307弄18号，联系电话：88861163）受理，填写《温州市医疗保险医疗费用保险申请单》（一式两份）→业务员核对参保人身份，审核医疗缴费情况→业务人员受理相关保险材料→医疗费用审核人员初审、复核→业务员打印《就医费用直接保险支付凭证》→参保人员凭《温州市医疗保险医疗费用保险申请单》（参保人联）、社会保障卡、身份证领取《就医费用直接保险支付凭证》→到经办机构银行窗口领取现金（委托他人代领需代领人身份证）。
十二、那些费用不属于大学生医疗保险基金支付范围
1、在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录及国家、省、市有关用药、医疗服务项目等规定以外的医疗费用；
2、未经温州市医疗保险管理中心批准到非定点医疗机构或者到外地就医的医疗费用；
3、在国外或者境外期间的医疗费用；
4、因医疗事故及其他赔付责任发生的医疗费用；
5、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用；
6、其他按照规定不予支付的医疗费用。
十三、参保学生丢失社会保障卡的，由其本人带上身份证到温州市医保中心3号大厅指定窗口补办社会保障卡。
